Was kann ich tun, wenn die Pflegestufe abgelehnt wird?

Jeden Tag werden in Deutschland Anträge auf Pflegestufe abgelehnt, oft macht es durchaus Sinn, dies nicht auf sich beruhen zu lassen.

• Sie haben 4 Wochen Zeit, nach Zustellung des Ablehnungsbescheids, Widerspruch einzulegen. Dieser muss schriftlich erfolgen und in der Regel werden Emails nicht als Widerspruch akzeptiert. Begeben Sie sich also auf die sichere Seite und wählen Sie den Postweg und mit Einschreiben Rückschein.
• Es genügt ein formloses Schreiben, dass Sie:

         -> Widerspruch einlegen und

         -> die Begründung dazu nachreichen und

         -> um Zusendung des MDK-Gutachtens (Akteneinsicht) bitten

• Diesen Widerspruch muss der Pflegebedürftige persönlich oder ein gesetzlicher Vertreter (Betreuer) unterschreiben

Oft glauben AntragsstellerInnen, der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung), der die Prüfung vor Ort durchführt, lehnt den Antrag ab. Dem ist nicht so. Er begutachtet lediglich und gibt das Ergebnis (das Pflegegutachten) an die Pflegekasse des Pflegebedürftigen weiter. Er gibt also eine Stellungnahme ab, bei der er zu beachten hat:

• ist die Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt oder nicht?
• in welche Pflegestufe wird eingestuft?
• Beginn der Pflegebedürftigkeit / Höherstufung?
• Umfang der Pflege durch Pflegeperson?
• Liegt ein außergewöhnlicher Pflegebedarf vor, der als Härtefall eingestuft werden kann?
• sind die Voraussetzungen für die Pflegebedürftigkeit gegeben?

Es ist leider mittlerweile üblich, dass die Pflegekassen nach Aktenlage (dazu gehört auch das Gutachten) zu prüfen und nicht mehr durch ein persönliches Gespräch.

Beachten Sie: Es kann sein, dass bei der Erstbegutachtung die erforderliche Gesamtpflegezeit pro Tag nicht erreicht wurde. Oft fehlen einzelne Minuten, weil der Pflegebedürftige manchmal nicht alles angibt bei dem Besuch des MDK. Der Wunsch nach Eigenständigkeit gepaart mit der (oft unbegründeten) Angst, die gewohnte Umgebung auf Dauer verlassen zu müssen, führen oft zu untertriebenen Aussagen gegenüber der Gutachterin oder dem Gutachter. Dadurch können sowohl Angehörige wie auch der MDK Hilfebedarf übersehen oder nicht erkennen.

In der Auflistung zur Widerspruchbegründung kann Sie z.B. der ambulante Pflegedienst unterstützen, die tatsächlichen Minuten zusammenzutragen. Meist empfiehlt sich ein sogenanntes "Pflegetagebuch" (dies kann ein kleines Heft sein), in dem alles Versorgungen minutengenau eingetragen werden, am besten mit Datum und Uhrzeit.

Hindernisse oder erschwerte Bedingungen bei der Pflege haben Auswirkungen auf den Zeitaufwand, dies sollte nicht vergessen werden!

Ist der Widerspruch bei der Pflegekasse angekommen, beauftragt diese in der Regel den MDK mit einer erneuten Begutachtung. Die Erstgutachter prüfen zunächst nach Aktenlage und Ihrer schriftlichen Begründung,

ob danach zu einem anderen Ergebnis zu kommen ist.

Ist dies nicht der Fall, kommt es zu einem Zweitgutachen, der MDK erscheint nach ca. 4-6 Wochen zu einer erneuten Begutachtung. Grundsätzlich wird wie folgt vorgegangen:

• anderer Gutachter als beim ersten Termin
• Würdigung Ihrer Angaben und möglicher Änderungen des Zustands der Gesamtumstände gegenüber der Erstbegutachtung

Es ist immer hilfreich, wenn zu so einem Termin neben Angehörigen auch jemand vom ambulanten Pflegedienst oder jemand Fachkundiges für Sie mit dabei ist. Sind sie realistisch in Ihren Angaben, dann bekommen Sie auch die Unterstützung, die sie brauchen!

Erfolgt erneut eine Ablehnung, kann eine Klage vor dem zuständigen Sozialgericht ratsam sein. Geben Sie Ihre Klage auch hier schriftlich und unter Begleitung eines Zeugen ab oder werfen Sie diese gemeinsam in den Briefkasten des Sozialgerichts. Notieren Sie sich auf der Kopie, Datum, Uhrzeit und mit wem Sie die Klage eingeworfen haben. Beachten Sie hierbei unbedingt die Fristen für die Klage. Auch sie beträgt in der Regel 4 Wochen. Überschreiten Sie diese auf keinen Fall, denn sonst kann die Klage aus formalen Gründen einfach abgelehnt werden! Bedenken Sie auch Feiertage.

Führt dies alles nicht zum erhofften Erfolg, müssen Sie nicht verzweifeln, beantragen Sie nun Pflegeleistungen der Sozialhilfe beim zuständigen Sozialamt.

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